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モニターの数字に振り回されないで
新人ちゃんみなみ先輩！AさんのetCO2が45もあるんですよね。でも呼吸回数の設定はたったの9回……これ、設定間違ってるのかな？ もっと回数を増やしてCO2を吐かせたほうがいいんじゃ……？
みなみ確かに肺のことだけ考えれば、回数を増やすのが正解だね。でも、極論を言えば、CO2が少しくらい溜まっても死なない。でも、脳や離脱のチャンスを逃すと取り返しがつかないんだ。 先生やRSTが狙ってやっている『意図』、考えてみようか。」
② 理由その1：脳を守る「血流のリモコン」
脳外科疾患の急性期では、呼吸器は「脳の血管の太さを変えるリモコン」になります。
- あえて「溜める」戦略（高CO2管理）：
- ターゲット： 脳梗塞、血管攣縮（スパズム）
- 狙い： CO2は血管を広げる。詰まりかけた血管を広げて、少しでも脳に血を届けたい。
- あえて「吐かせる」戦略（低CO2管理）：
- ターゲット： 脳出血、重症頭部外傷（脳圧パンパンな時）
- 狙い： CO2を下げて血管を絞る。脳内の血液ボリュームを減らして、脳圧を下げる。
③ 理由その2：呼吸中枢への「呼びかけ」
RSTがラウンドで設定を考える時、あえてCO2を溜めることがあります。それは**「離脱への一歩」**を踏み出すためです。
みなみずっと機械に任せきり（強制換気）だと、脳がサボり始めちゃう。そこで、あえてetCO2を高めに維持することで、脳にある呼吸中枢を刺激して『おい、自分で息をしろ！』とスイッチを入れるんだ。これが自発呼吸を引き出す「呼吸管理」のひとつだよ。
④ 理由その3：肺を守る「許容性高二酸化炭素血症」
以前少し触れたけど、肺そのものがボロボロの時（ARDSなど）、無理にCO2を吐かせようとして強い圧をかけると、肺が破れてしまいます。
- 狙い： 肺を壊さない程度の「優しい圧」を優先し、CO2が溜まるのは目をつむる（＝Permissive Hypercapnia）。
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まとめ：全体像を見ることが大事
みなみ昔、とある先生に教わったんだ。『肺が悪くなっても人工呼吸器がある。でも脳の代わりはないんだ』って。
設定がおかしい！と思う前に、まず患者さんの『今、最優先で守るべきもの』をチェックしよう。
新人ちゃんつまり状態や考え方で「優先する事」が違うから、当然設定も変わってくるってことですね。
難しいなぁー。
- 脳に血を送りたいのか？
- 眠っている呼吸中枢を叩き起こしたいのか？
これを知るだけで、etCO2の見え方がガラッと変わる。不安なら『今回は自発を促すために、あえて高め設定ですか？』って聞いてごらん。その一言で、チームの信頼は爆上がりだよ！
もっと詳しく知りたい人への参考文献
- 『脳卒中治療ガイドライン 2021』
- 『ARDS診療ガイドライン 2021』
- ジョン・ウエスト著『ウエスト呼吸生理学入門』
- 医学書院『呼吸と循環』バックナンバー（Permissive hypercapnia特集）
